요양원 환수처분의 모든 것 (2편, 환수처분 사유)

지난 포스팅으로 공유했던 제1편에 이어서 오늘은 요양원 환수처분의 모든 것 (2편, 환수처분 사유) 에 대해 알아봅니다. 환수처분 사유는 몇가지 정해져 있습니다. 대표적인 것이 2가지 입니다. 바로 1) 정원초과, 2) 인력배치기준 위반 입니다. (전문인 배상책임보험 미가입은 1,2와 연계해서 발생하는 경우가 대부분입니다.) 구체적으로 환수처분 사유가 어떤 것인지 살펴볼까요?

지난글: 요양원 환수처분의 모든 것 (1편, 현지조사 대응)

제63조(급여비용 감액산정의 유형) 급여비용 감액산정의 유형은 다음과 같다.

감액산정 유형	적용되는기관 유형
1. 정원초과	시설급여기관, 주․야간보호기관 및 단기보호기관
2. 인력배치기준위반	시설급여기관, 주․야간보호기관 및 단기보호기관
3. 전문인 배상책임보험 미가입	모든 장기요양기관

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1. 환수처분 사유 (정원초과)

정원 숫자는 법률상 정해져 있다.

첫 번째 환수처분 사유는 정원초과입니다. 요양원은 규모에 따라 정원 숫자가 정해져 있습니다. 그 숫자에 따라 인허가를 받고 운영하므로 반드시 정원을 유지해야 합니다. 그런데 간혹 요양 급여를 더 받기 위해 정원을 부풀려 청구하는 경우가 있습니다. 고의적으로 했다면 환수 당하는 것이 맞습니다. 하지만 많은 경우, 정원을 잘못 계산해서 억울한 일을 당합니다.

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정원을 잘못 계산하면 환수처분을 당한다.

정원 계산은 노인장기요양보험법, 노인장기요양보험법 시행령, 노인장기요양보험법 시행규칙, 보건복지부 고시에 있는데 해석이 매우 복잡합니다. 현재 입소자 수를 계산하는 것뿐만 아니라, 외박, 사망으로 인한 퇴소자, 이를 대체하는 특례입소자를 한 번에 계산해야 하기 때문입니다. 일반입소자와 특례입소자를 잘못 뒤섞으면 자기도 모르는 사이에 정원을 초과해서 급여를 청구한 것이 됩니다. 여기서 정원이라는 건 물리적으로 존재하는 인원과 다른, 규범적 개념입니다.

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공단과 질의 답변한 근거를 증거로 보관하기

보건복지부 고시 (장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시)에 자세한 내용이 있습니다. 아래 표를 보더라도 어떻게 계산하는지 쉽게 이해가 되시나요? 많은 요양원에서 이 고시를 붙들고 공단에 질의하면서 해결하지만, 잘못 계산해서 환수처분 당할 위험은 요양원이 부담하는 것이 현실입니다. 그래서 정원 계산을 모르면, 급여를 청구하기 전에 반드시 공단에 질의하고, 답변받은 근거를 남겨둬야 합니다. 그래야 소송시 증거로 쓸 수 있습니다.

제46조(시설급여기관 정원운영에 관한 특례) ① 시설급여기관은 수급자가 외박하는 경우 최초 10일간은 외박자를 대신하여 다른 수급자를 입소시킬 수 없다.② 제1항의 외박기간이 10일을 초과한 때부터 외박자를 대신하여 시설급여가 가능한 다른 수급자(이하 “특례입소자”라 한다)를 입소시킬 수 있다. 이 경우, 특례입소자의 수는 해당 시설급여기관 정원의 5%(소수점 이하 반올림, 정원 10명 미만인 시설은 1인)범위 내로 한다.③ 제2항에 따른 특례입소자가 있는 경우, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 나형, 일반실의 정원은 각각 산정한다.④ 제2항에 따른 특례입소자의 입소 후 외박자의 복귀로 인해 일시적으로 정원이 초과된 경우에는 특례입소자의 입소일부터 90일이 되는 날, 입소계약만료일 또는 다른 입소자의 퇴소로 인해 정원초과가 해소되는 날 중 먼저 도래하는 날까지 정원을 초과하여 운영할 수 있다.⑤ 특례입소자에 대한 급여비용은 90일까지 산정할 수 있다. 다만, 외박자의 장기외박이 지속될 경우에는 180일까지 산정할 수 있다.

제47조(입소자) ① 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 입소자의 범위는 다음 각 호와 같다. 5. 시설급여기관의 특례입소자는 입소자에 포함한다. 다만, 제46조제2항에 따라 외박자의 복귀로 인하여 일시적으로 정원을 초과하여 운영할 수 있는 기간 동안에는 그러하지 아니하다.

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초과 비율에 따라 환수처분이 금액이 결정!

정원초과를 했을 때 환수처분 비율도 정해져 있습니다. 정원이 초과된 비율에 따라 급여비용을 감액합니다. 만일 요양원에서 정원이 초과했음에도 감액하지 않고 급여를 청구했다면, 감액 비율만큼 환수를 당하는 것입니다.

제65조(정원초과 감액) ①시설급여기관, 주ㆍ야간보호기관 및 단기보호기관이 규칙 제23조에 따른 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 다음과 같이 산정한다.
정원 초과비율	급여비용 산정비율(%)
5% 미만	90
5% 이상~10% 미만	80
10% 이상	70

주의할 것은, 정원초과는 아래 말씀드릴 인력배치기준 위반과도 연계해서 환수처분이 일어날 수 있다는 점입니다. 정원초과 비율만큼 1명의 입소자가 원래 받아야 할 인력케어를 못 받았다는 논리에 기초합니다. (예: 20명 정원에 5명의 요양보호사의 케어를 받았는데, 21명이 5명의 요양보호사 케어를 받으면, 1명당 1/20만큼 케어를 못 받았다는 논리)

​정리하면, 요양원이 환수처분을 당하는 첫 번째는 바로 정원초과로 인한 환수처분입니다. 설령 담당직원이 실수했어도 대표가 책임집니다. 만일 정원초과로 환수처분을 당했다면, 공단이 계산한 방식이 잘못되지 않았는지 확인하고, 조금이라도 억울한 부분이 있다면 환수처분 취소 소송에서 밝혀야 합니다. 공단이 하는 처분은 항상 정확하다고 착각하시면 안 됩니다.

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2. 환수처분 사유 (인력배치기준 위반)

법으로 정해진 필수고용 인력

두 번째 환수처분 사유는 인력배치기준 위반입니다. 요양원은 요양보호사, 간호조무사, 사회복지사, 물리치료사, 조리원, 위생원, 보조원 등 법률상 필수고용 인력이 있습니다. 구체적인 숫자는 재가급여, 시설급여에 따라 다르고 입소자 수에 따라서도 다릅니다. 중요한 것은 입소자 수 대비 몇 명씩 할당돼 있다는 점입니다. (근거: 노인복지법 시행규칙)

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1명이라도 부족하면 환수처분을 당한다.

그런데 필수고용 인력이 1명이라도 부족하면 감산결정을 받게 됩니다. 감산결정이라는 말 자체가 정상 급여를 받을 수 없다는 뜻입니다. 그럼에도 요양원이 정상 급여를 청구해 받았다면 감산 부분만큼 환수처분을 당합니다. 물론 고의적으로 숫자를 부풀려서 받았다면 환수처분 당하는 것이 맞습니다.

하지만 많은 경우 숫자 계산이 잘못됐거나 실수로 누락합니다. 왜냐하면 앞서 설명드린 것처럼 요양원은 매일 입소자 숫자가 달라지는데, 이에 따라 필수고용 인력도 매월 달라지기 때문입니다. (이것 때문에 정원초과 및 인력배치기준 위반이 연계해서 환수처분을 당합니다.)

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인력배치를 잘못하면 환수처분을 당한다.

만일 필수고용 인력을 고용하지 않았다면 요양원도 할말이 없습니다. 법을 몰랐다고 해도 재판에선 통하지 않습니다. 미리 준비하는 수밖에 없지요. 하지만 실무에서 억울한 경우는 전혀 다릅니다.

대표적인 것으로, 인력 숫자는 모자라지 않은데 인력배치를 잘못한 경우입니다. 예컨대, 요양보호사가 간호조무사 일을 했다거나, 간호조무사가 요양보호사 일을 한 경우, 각 신고한 직종이 아닌 남의 업무를 했다는 이유로 인력으로 계산되지 않습니다. 분명히 2명이 존재하지만, 다른 업무를 했다는 이유로 법률상 2명 모두 부족한 것과 같습니다. 실무에서 매우 억울한 경우입니다. 왜냐하면 직종별로 경계선이 애매한 경우가 있고, 현장에서 사람이 하는 일인데, 단순히 도와준 것을 업무가 바뀌었다고 보긴 어렵기 때문입니다.

제50조 (근무인원) ① 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원은 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 인력 중 해당 장기요양기관에서 신고 당시 기재한 직종으로 근무하는 직원을 말한다.

하지만 어쩔 수 없습니다. 환수처분을 피하기 위해선 근거를 마련해두는 수밖에 없습니다. 간호조무사라면 간호일지를 반드시 자필로 작성하는 등, 현실과 서류가 일치해야 합니다. 인력관리도 잘해야 합니다. 현지조사에 대비해서 평소 각각 자기 업무를 인지하도록 하고, 특히 현지조사가 나왔을 때 애매한 발언으로 오해받지 않도록 해야 합니다. (싸우고 퇴사한 과거 직원의 진술이 재판에서 스모킹 건의 역할을 합니다.)

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근무시간이 부족해도 환수처분을 당한다.

필수인력이 있다고 하더라도 근무시간이 부족하면 환수처분을 당합니다. 현행 법령상 월 기준 근무 시간을 지켜야 합니다.

제49조(월 기준 근무시간) ① 급여비용의 가산 또는 감액산정을 위한 근무인원 1인당 월 기준 근무시간은 [해당 월에 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간]으로 한다. ② 장기요양기관이 월 중 사업을 개시하거나 휴ㆍ폐업하는 경우 근무인원 1인당 월 기준 근무시간은 [해당월 중 사업을 운영한 기간 중 공휴일, 근로자의 날 및 토요일을 제외한 근무가능일수 × 8시간]으로 한다. ③ 근무시간이 매월 말일에서 익일인 다음 날 1일까지 연속되는 경우 근무가 시작된 달의 월 기준 근무시간으로 산정한다.

필수인력이 존재하지만 기준 근무시간을 지키지 못한 경우, 입소자에 대한 케어가 안 되었다고 판단합니다. 실 근무시간의 근거가 되는 출퇴근 일지 등 서류증거를 잘 보관해두고, 담당자 교육도 꼭 필요합니다.

근로기준법과 연계되는 문제라서, 자칫 어떤 사업자는 근로자를 배려해준 것이니까 근무시간을 줄이는 건 괜찮다고 생각합니다. 하지만 노인장기요양법에서는 입소자에 대한 케어가 충분한지를 관점으로 본다는 것을 주의해야 합니다. 포커스는 입소자 어르신에 맞춰야 합니다. (** 같은 이유에서 사업주와 근로자 간에 합의한 선 연차의 적법성 문제가 소송에서 다투어지고 있습니다.)

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환수처분 사유에 따라 환수금액이 달라진다.

정원초과와 마찬가지로 인력배치기준도 위반 정도에 따라 환수금액이 달라집니다. 이 기준은 매년 업데이트 될 정도로 수시로 변하므로, 만일 환수처분을 당했다면 꼭 변호사와 상의하고 환수금액이 적정한지 따져봐야 합니다. 공단 담당자도 기준을 잘 몰라서 잘못된 처분이 의외로 많습니다.

제66조(인력배치기준 위반 감액) ① 시설급여기관, 주ㆍ야간보호기관 및 단기보호기관이 제48조의 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우, 감액은 위반기간 동안의 급여비용을 다음 식에 따라 산정하고 구체적인 사항은 다음 각 호와 같다.

감액 = (해당 감산 기준금액)×(직종별 감산점수의 합/입소자수) × 감산유형점수

1. 감산 기준금액이란 수급자별 급여비용의 100%를 의미한다.2. 요양보호사, 간호(조무)사, 사회복지사, 물리(작업)치료사, 조리원, 위생원, 보조원(운전사) 7개 직종에 적용한다.

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지금까지 요양원 환수처분의 모든 것 (2편, 환수처분 사유)에 대해서 알아봤습니다. 요양원 환수처분 사유에 관해서 고민있거나 대응이 필요하시면 저희에게 바로 연락주시기 바랍니다. 위솔브 법률사무소는 풍부한 요양원 환수처분 사유와 승소사례를 보유하고 있습니다.

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